استمارة طلب تعويض عن حادث عمل

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة العمل والتشغيل والضمان االجتماعي‬ ‫الصندوق الوطين للتأمينات االجتماعية للعمال األجراء (‪)CNAS‬‬ ‫استمارة طلب تعويض عن حادث عمل‬

‫🔹 بيانات مقدم الطلب‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ____ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم الضمان االجتماعي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬

‫🔹 بيانات الحادث‪:‬‬ ‫‪ -‬تاريخ وقوع الحادث‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬مكان الحادث‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬وصف مخترص للحادث‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫🔹 بيانات املؤسسة املستخدمة‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل القانوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬القطاع‪ ☐ :‬عام ☐ خاص ☐ أخرى‪...................... :‬‬

‫🔹 بيانات العالج‪:‬‬ ‫‪ -‬تاريخ بداية العجز املؤقت‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ نهاية العجز (إن ُو جد)‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬املؤسسة الصحية املتكفلة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع اإلصابة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬هل تم إجراء عملية جراحية؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬هل توجد آثار دائمة؟ ☐ نعم ☐ ال ☐ قيد التقييم‬

‫🔹 الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة طبية أولية‬ ‫☐ شهادة طبية للشفاء أو العجز‬ ‫☐ ترصيح بحادث عمل من املؤسسة‬ ‫☐ فواتري العالج أو النقل (إن ُو جدت)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح أن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وأطلب دراسة ملفي للحصول على التعويض املناسب وفًق ا للترشيع‬ ‫املعمول به‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الختم الرسمي (إن ُو جد)‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬