استمارة طلب منحة المرض – المستقلين (CASNOS)

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة العمل والتشغيل والضمان االجتماعي‬ ‫الصندوق الوطين للضمان االجتماعي لغري األجراء (‪)CASNOS‬‬ ‫استمارة طلب منحة املرض‬

‫🔹 بيانات صاحب النشاط‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ____ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل في ‪..................................................... :CASNOS‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الجبائي (‪..................................................... :)NIF‬‬ ‫‪ -‬نوع النشاط‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان املهين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬

‫🔹 بيانات التوقف عن النشاط‪:‬‬ ‫‪ -‬تاريخ بداية التوقف‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ نهاية التوقف (تقديري)‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬عدد األيام‪...................... :‬‬ ‫☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬سبب التوقف‪ ☐ :‬مرض عادي ☐ مرض مزمن ☐ حادث‬

‫🔹 الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ شهادة طبية أصلية توضح فرتة التوقف‬ ‫☐ شهادة توقف عن النشاط موقعة من الطبيب‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة انتساب سارية املفعول‬ ‫☐ وصل دفع آخر اشرتاك‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح أن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وأطلب دراسة ملف منحة املرض وفًق ا للترشيع املعمول به‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الختم الرسمي (إن ُو جد)‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬