استمارة إبلاغ عن خرق أو تسرب بيانات لدى مزوّد خدمة الاتصالات

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم املؤسسة ‪ /‬الجهة املبّل غة‪..................................................... :‬‬ ‫القطاع‪ ☐ :‬حكومي ☐ خاص ☐ تقين ☐ أخرى‬ ‫الفرع ‪ /‬املديرية‪..................................................... :‬‬

‫استمارة إبالغ عن خرق أو ترسب بيانات لدى مزّو د خدمة االتصاالت‬

‫رقم التقرير‪ / .......... :‬خ‪.‬ب ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإلبالغ‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات الجهة املبّل غة‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل ‪ /‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬مسؤول أمن املعلومات ☐ مدير تقين ☐ ممثل قانوني‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني الرسمي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات املزود املعين بالخدمة‪**:‬‬ ‫‪ -‬اسم املزود‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع الخدمة املقدمة‪ ☐ :‬إنرتنت ☐ هاتف ☐ استضافة ☐ سحابة ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬عنوان املزود أو رابط املنصة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬جهة االتصال التقنية (إن ُو جدت)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬تفاصيل الحادث‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع الحادث‪:‬‬ ‫☐ ترسب بيانات شخصية‬ ‫☐ اخرتاق قواعد بيانات‬ ‫☐ وصول غري مرصح به‬ ‫☐ خلل في التشفري أو الحماية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫‪ -‬تاريخ وساعة االكتشاف‪ ___20 / ___ / ___ :‬الساعة‪___:___ :‬‬ ‫‪ -‬هل تم رصد الحادث داخلًي ا أم عرب جهة خارجية؟ ☐ داخلًي ا ☐ خارجًي ا‬ ‫‪ -‬وصف مخترص للحادث‪:‬‬ ‫‪..............................................................................‬‬ ‫‪..............................................................................‬‬ ‫‪..............................................................................‬‬

‫**‪ .4‬نوع البيانات املتأثرة‪**:‬‬ ‫☐ بيانات هوية شخصية‬ ‫☐ بيانات دخول ‪ /‬كلمات مرور‬ ‫☐ سجالت اتصال أو رسائل‬ ‫☐ ملفات حساسة أو مشفرة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬اإلجراءات املتخذة‪**:‬‬ ‫☐ إشعار املزود رسمًي ا‬ ‫☐ عزل األنظمة املتأثرة‬ ‫☐ فتح تحقيق داخلي‬ ‫☐ إشعار الجهات الرقابية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬التوصيات أو الطلبات‪**:‬‬ ‫☐ طلب تدخل عاجل من املزود‬ ‫☐ طلب تقرير تقين مفصل‬ ‫☐ طلب تعويض أو مراجعة العقد‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .7‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ سجالت الدخول ‪ /‬الخروج‬ ‫☐ تقارير النظام أو الخادم‬ ‫☐ صور أو لقطات شاشة للحادث‬ ‫☐ مراسالت مع املزود‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .8‬التعهد‪**:‬‬ ‫نّرص ح بصحة املعلومات الواردة في هذا التقرير‪ ،‬ونطلب التعامل الجاد مع الحادث وفًق ا للترشيعات الوطنية املتعلقة‬ ‫باألمن السيرباني‪ ،‬حماية البيانات‪ ،‬واالتصاالت‪ ،‬كما نلزتم بالتعاون الكامل مع الجهات املختصة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املسؤول املبّل غ‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫توقيع الجهة املستقبلة‬ ‫ختم املؤسسة‬