استمارة إحالة مريض إلى مستشفى متخصص
استمارة إدارية وطبية باللغة العربية لإحالة مريض إلى مستشفى متخصص، موجهة إلى المؤسسات الصحية والأطباء المحيلين والجهات الطبية المستقبلة، وتُستخدم لتوثيق بيانات الإحالة والحالة الصحية قبل استقبال المريض في تخصص مناسب. تتضمن الاستمارة خانة اسم المؤسسة الصحية المحيلة، ورقم الإحالة، وتاريخ الإحالة، ثم بيانات المريض الأساسية، ومنها الاسم واللقب، وتاريخ ومكان الميلاد، ورقم الملف الطبي، ورقم بطاقة الضمان الاجتماعي عند وجوده، والعنوان، ورقم الهاتف. كما تشمل بيانات الجهة المحيلة، مثل اسم الطبيب المحيل، ورقم التسجيل المهني، والتخصص، واسم المؤسسة الصحية. وتوفر الاستمارة حقولًا لبيانات الجهة المستقبلة، بما في ذلك اسم المستشفى المتخصص والتخصص المطلوب، مع خيارات لأمراض القلب، والجراحة، والأمراض المعدية، والأورام، وإمكانية تحديد تخصص آخر. وتضم قسمًا لتحديد سبب الإحالة، مثل التشخيص الدقيق، أو التدخل الجراحي، أو المتابعة التخصصية، أو الاستشفاء العاجل، إضافة إلى خانة لذكر سبب آخر. كما تحتوي على مساحة لكتابة ملخص الحالة الطبية، وقسمًا لتحديد الفحوصات والوثائق المرفقة، ومنها التقرير الطبي، والتحاليل المخبرية، وصور الأشعة، ووثائق أخرى. وفي نهايتها توجد خانات للمالحظات الإضافية أو التعليمات الخاصة، ومكان التحرير، وتاريخ إعداد الاستمارة، وتوقيع الطبيب المحيل، والختم الرسمي للمؤسسة. تحمل الوثيقة ترويسة الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية ووزارة الصحة.
idara
الرافع
…استمارة إحالة مريض إلى مستشفى متخصص رقم اإلحالة......................... : تاريخ اإلحالة___20 / ___ / ___ : 🔹 بيانات املريض: -االسم واللقب…
