طلب إعانة من صندوق الزكاة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشؤون الدينية واألوقاف‬ ‫مديرية الشؤون الدينية لوالية‪___________ :‬‬ ‫لجنة تسيري صندوق الزكاة‬

‫طلب إعانة من صندوق الزكاة‬ ‫رقم الطلب‪ / .......... :‬إ‪.‬ز ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫إلى السيد‪ :‬رئيس لجنة تسيري صندوق الزكاة لوالية ___________‬

‫أتقدم إليكم بهذا الطلب قصد االستفادة من إعانة مالية أو اجتماعية من صندوق الزكاة‪ ،‬نظًرا لوضعييت االجتماعية‬ ‫الصعبة‪ ،‬وأتعهد باستعمال اإلعانة في اإلطار املرشوع الذي خصصت له‪.‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الحالة العائلية‪ ☐ :‬أعزب ☐ مزتوج ☐ أرمل ☐ مطلق‬ ‫‪ -‬عدد أفراد األرسة‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬الجنس‪ ☐ :‬ذكر ☐ أنىث‬

‫**‪ .2‬الوضعية االجتماعية‪**:‬‬ ‫☐ بدون دخل‬ ‫☐ عامل بسيط ☐ متقاعد‬ ‫☐ أرملة أو مطلقة بدون دخل‬ ‫☐ معاق أو مريض مزمن‬ ‫☐ طالب جامعي بدون دخل‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬نوع اإلعانة املطلوبة‪**:‬‬ ‫☐ إعانة مالية مبارشة‬ ‫☐ تغطية صحية أو عالج‬ ‫☐ تموين غذائي‬ ‫☐ دعم مدريس أو جامعي‬ ‫☐ تمويل مرشوع مصغر‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة الحالة املدنية أو العائلية‬ ‫☐ شهادة عدم العمل أو كشف الدخل‬

‫☐ شهادة طبية (إن وجدت)‬ ‫☐ فاتورة أو عرض مرشوع مصغر (إن وجد)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح أن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وأطلب دراسة وضعييت قصد االستفادة من صندوق الزكاة وفًق ا للتنظيم‬ ‫املعمول به‪ ،‬وأتعهد بإبالغ اللجنة بأي تغيري في وضعييت‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء مقدم الطلب‬ ‫ختم لجنة الزكاة‬