استمارة إحالة مريض إلى مستشفى متخصص

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصحة‬ ‫املؤسسة الصحية اُملحيلة‪..................................................... :‬‬ ‫استمارة إحالة مريض إلى مستشفى متخصص‬

‫رقم اإلحالة‪......................... :‬‬ ‫تاريخ اإلحالة‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫🔹 بيانات املريض‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ____ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم امللف الطيب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة الضمان االجتماعي (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬

‫🔹 الجهة اُملحيلة‪:‬‬ ‫‪ -‬اسم الطبيب اُملحيل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل املهين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬التخصص‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املؤسسة الصحية‪..................................................... :‬‬

‫🔹 الجهة املستقبلة‪:‬‬ ‫‪ -‬اسم املستشفى املتخصص‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬التخصص املطلوب‪ ☐ :‬أمراض القلب ☐ جراحة ☐ أمراض معدية ☐ أورام ☐‬ ‫أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬

‫🔹 سبب اإلحالة‪:‬‬ ‫☐ تشخيص دقيق‬ ‫☐ تدخل جراحي‬ ‫☐ متابعة تخصصية‬ ‫☐ استشفاء عاجل‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫🔹 ملخص الحالة الطبية‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫🔹 الفحوصات والوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫☐ تقرير طيب‬ ‫☐ تحاليل مخربية ☐ صور أشعة‬

‫🔹 مالحظات إضافية أو تعليمات خاصة‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫توقيع الطبيب اُملحيل‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي للمؤسسة‬