استمارة التصريح بانتكاس حادث عمل لدى
استمارة عربية من صفحة واحدة مخصصة للتصريح بمعاودة الضرر الناتج عن حادث عمل أو مرض مهني لدى مصالح الضمان الاجتماعي، ويملؤها الضحية أو ذوو حقوقها ثم تُرسل إلى الوكالة مرفقة بشهادة طبية يسلّمها الطبيب المعالج. تتضمن الاستمارة بيانات الضحية، مثل اللقب والاسم، تاريخ الميلاد، المهنة، العنوان، ورقم التسجيل، إضافة إلى معلومات صاحب العمل الحالي أو الأخير، بما في ذلك الاسم واللقب أو الطبيعة، رقم المستخدم، ومكان عمل الضحية. كما تتناول المؤسسة التي كان المصاب يعمل لديها عند وقوع الحادث أو معاينة المرض، مع خانات لتحديد ما إذا كان السبب حادث عمل أو مرضاً مهنياً، وتسجيل تاريخ وقوع الحادث أو ملاحظة المرض وتاريخ معاودة الضرر. تشتمل الوثيقة أيضاً على إرشادات للتعبئة، منها وضع علامة في الخانة المناسبة، وبيان الحالة المتعلقة بممارسة النشاط عند معاودة الضرر، وما إذا كانت المعاودة مصحوبة بتوقف عن العمل أو من دونه، إلى جانب تحديد اسم ولقب المصرّح وصفته. وفي أسفل النموذج توجد بيانات التحرير، مثل مكان وتاريخ الإعداد، رقم الملف، وتوقيع المصرّح. وتتضمن الاستمارة تنبيهاً قانونياً يفيد بأن كل من يزوّر أو يدلي بتصريحات غير صحيحة يعاقب طبقاً للقانون، مما يجعلها وثيقة إدارية عملية لتوثيق ومعالجة حالات معاودة الضرر المرتبطة بحوادث العمل والأمراض المهنية.
