استمارة التصريح بحادث عمل

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة العمل والتشغيل والضمان االجتماعي‬ ‫املؤسسة ‪ /‬الهيئة‪..................................................... :‬‬ ‫مصلحة املوارد البرشية ‪ /‬الوقاية‬

‫استمارة الترصيح بحادث عمل‬

‫رقم الترصيح‪......................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات املؤسسة‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل للمؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪– ..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪– ..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري ‪ /‬التعريف الجبائي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات العامل املصاب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الضمان االجتماعي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الرتبة ‪ /‬املنصب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ التوظيف‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬تفاصيل الحادث‪**:‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الحادث‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬توقيت الحادث‪ ☐ :‬صباًح ا ☐ مساًء – الساعة‪............ :‬‬ ‫‪ -‬مكان وقوع الحادث‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬طبيعة النشاط أثناء الحادث‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬وصف مخترص للحادث‪:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫**‪ .4‬نتائج الحادث‪**:‬‬ ‫☐ إصابة خفيفة ☐ إصابة متوسطة ☐ إصابة خطرية ☐ وفاة‬ ‫☐ نقل إلى املستشفى ☐ توقف عن العمل ☐ أخرى‪......................... :‬‬

‫**‪ .5‬الشهود (إن ُو جدوا)‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املنصب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬اإلجراءات املتخذة‪**:‬‬ ‫☐ تقديم اإلسعافات األولية‬ ‫☐ إخطار مصالح الضمان االجتماعي‬ ‫☐ فتح تحقيق داخلي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .7‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ شهادة طبية أولية‬ ‫☐ تقرير املسؤول املبارش‬ ‫☐ نسخة من بطاقة العامل‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املسؤول املكلف‪..................................................... :‬‬ ‫الوظيفة‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء والختم الرسمي‬