شهادة توقف عن العمل لأسباب صحية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصحة‬ ‫املؤسسة الصحية‪..................................................... :‬‬ ‫شهادة توقف عن العمل ألسباب صحية‬

‫أنا الدكتور(ة)‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬طبيب عام ☐ طبيب مختص ☐ طبيب مؤسسة‬ ‫رقم التسجيل املهين‪..................................................... :‬‬

‫أشهد أن السيد(ة)‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ____ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم الضمان االجتماعي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املهنة ‪ /‬الوظيفة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اسم املؤسسة املستخدمة‪..................................................... :‬‬

‫يعاني من حالة صحية تستوجب التوقف املؤقت عن العمل‪ ،‬وذلك ابتداًء من‪:‬‬ ‫🔹 تاريخ بداية التوقف‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫🔹 تاريخ نهاية التوقف (تقديري)‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫🔹 عدد األيام‪...................... :‬‬ ‫🔹 نوع الحالة‪ ☐ :‬مرض عادي ☐ مرض مزمن ☐ حادث عمل ☐ أخرى‪...................... :‬‬

‫مالحظات طبية‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫حررت هذه الشهادة ألجل اإلدالء بها لدى الجهات املعنية‪ ،‬وال ُتستخدم إال في اإلطار القانوني املعمول به‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الختم الرسمي للمؤسسة‬ ‫إمضاء الطبيب‬