تصريح بالغياب أو التوقف المؤقت عن العمل

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشؤون الدينية واألوقاف‬ ‫مديرية الشؤون الدينية لوالية‪___________ :‬‬ ‫مصلحة املستخدمني والشؤون اإلدارية‬

‫ترصيح بالغياب أو التوقف املؤقت عن العمل‬ ‫رقم الترصيح‪ / .......... :‬غ‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫إلى السيد‪ :‬مدير الشؤون الدينية واألوقاف لوالية ___________‬

‫أتقدم إليكم بهذا الترصيح قصد إعالمكم بغيابي املؤقت عن العمل‪ ،‬وذلك وفًق ا للتنظيم املعمول به‪ ،‬حسب البيانات‬ ‫التالية‪:‬‬

‫**‪ .1‬معلومات املعين‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الوظيفة‪ ☐ :‬إمام ☐ مؤذن‬ ‫‪ -‬نوع التوظيف‪ ☐ :‬مرسم ☐ متعاقد ☐ متطوع‬ ‫‪ -‬رقم التأجري أو الرقم املهين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املسجد التابع له‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬البلدية‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬تفاصيل الغياب أو التوقف املؤقت‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع الترصيح‪ ☐ :‬غياب ليوم واحد ☐ غياب مؤقت ☐ توقف عن العمل ألسباب صحية ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬تاريخ بداية الغياب‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ العودة املتوقعة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬عدد األيام‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬سبب الغياب أو التوقف‪:‬‬ ‫☐ ظرف صحي‬ ‫☐ ظرف عائلي‬ ‫☐ مهمة رسمية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬التعهد‪**:‬‬ ‫أتعهد بإعالم إدارة املسجد ومديرية الشؤون الدينية مسبًق ا‪ ،‬وضمان استمرارية النشاط الديين خالل فرتة الغياب‪،‬‬ ‫وتقديم الوثائق املربرة عند الطلب‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء املعين‬ ‫إمضاء مسؤول املسجد‬ ‫ختم املديرية‬