تصريح شرفي بضياع شهادة الميلاد الأصلية
نموذج إداري باللغة العربية مخصص للتصريح الشرفي بفقدان شهادة الميلاد الأصلية، ويستعمله الشخص المعني لتقديم بياناته وطلب استخراج نسخة ثانية أو جديدة من الوثيقة. يتضمن النموذج خانات خاصة بالاسم واللقب، وتاريخ ومكان الميلاد، ورقم بطاقة التعريف الوطنية، والعنوان الكامل، ورقم الهاتف، والبريد الإلكتروني عند توفره. يتيح التصريح تسجيل معلومات شهادة الميلاد المفقودة، بما في ذلك الجهة التي صدرت عنها، وتاريخ إصدارها، ورقم السجل. كما يحتوي على خيارات لتحديد مكان وقوع الضياع، سواء داخل الجزائر أو خارجها مع ذكر الدولة، أو الإقرار بعدم معرفة المكان بدقة، إضافة إلى خانة لبيان سبب الضياع إن وُجد. يتضمن النص تعهداً بتحمل المسؤولية القانونية عن صحة التصريح، والإقرار بفقدان شهادة الميلاد الأصلية، مع طلب تمكين صاحب التصريح من نسخة بديلة واستعمالها في الإطار القانوني فقط. وفي أسفل الصفحة توجد خانات لمكان وتاريخ تحرير التصريح، وتوقيع المعني، وتأشيرة المصالح المختصة. ويظهر النموذج ضمن سياق البلدية ومكتب الحالة المدنية، بما يجعله مناسباً للأشخاص الذين فقدوا أصل شهادة ميلادهم ويحتاجون إلى توثيق الواقعة وتقديم طلب للحصول على نسخة أخرى.
idara
الرافع
…الديمقراطية الشعبية وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية بلدية..................................................... : مكتب الحالة املدنية ترصيح رشفي بضياع شهادة امليالد األ…
