تصريح شرفي بضياع شهادة الوفاة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫ترصيح رشفي بضياع شهادة الوفاة‬

‫أنا املّرص ح (ة) أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬قريب مبارش (ابن‪/‬ابنة‪ ،‬زوج‪/‬زوجة‪ ☐ )...‬ممثل قانوني ☐ جهة إدارية‬

‫أّرص ح بكل رشف‪ ،‬وتحت طائلة املسؤولية القانونية‪ ،‬أنين فقدت شهادة الوفاة األصلية الخاصة باملرحوم(ة)‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان الوفاة‪ ___20 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم عقد الوفاة (إن ُو جد)‪..................... :‬‬ ‫‪ -‬صادرة عن بلدية‪..................................................... :‬‬

‫☐ الضياع تم في الجزائر‬ ‫☐ الضياع تم بالخارج (الدولة‪)..................................................... :‬‬ ‫☐ ال أعلم مكان الضياع بدقة‬

‫سبب الضياع (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫أطلب من مصالحكم املحرتمة تمكيين من نسخة ثانية أو جديدة من شهادة الوفاة‪ ،‬وأتعهد باستخدامها في اإلطار‬ ‫القانوني فقط‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬ ‫تأشرية املصالح املختصة‪..................................................... :‬‬