استمارة طلب دخول منطقة عسكرية أو حدودية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الدفاع الوطين‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب التصاريح الخاصة‬

‫استمارة طلب دخول منطقة عسكرية أو حدودية‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬د‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬فرد ☐ موظف ☐ ممثل مؤسسة ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬الجهة أو املؤسسة (إن ُو جدت)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬نوع املنطقة املطلوب دخولها‪**:‬‬ ‫☐ منطقة عسكرية مغلقة‬ ‫☐ منطقة حدودية مراقبة‬ ‫☐ منشأة دفاعية أو أمنية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬تفاصيل املوقع‪**:‬‬ ‫‪ -‬اسم املنطقة أو الرمز العسكري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الوالية ‪ /‬البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬سبب الدخول‪ ☐ :‬مهمة رسمية ☐ عمل تقين ☐ زيارة ميدانية ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الدخول املطلوب‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬املدة املطلوبة‪ .......... :‬يوم ‪ /‬أسبوع ‪ /‬شهر‬ ‫‪ -‬عدد األشخاص املرافقني (إن ُو جد)‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬وسائل النقل املستعملة‪ ☐ :‬سيارة ☐ شاحنة ☐ أخرى‪.......... :‬‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الهوية‬ ‫☐ أمر بمهمة أو تكليف رسمي‬ ‫☐ شهادة عمل أو انتداب‬ ‫☐ قائمة املرافقني‬ ‫☐ ترخيص من الجهة األصلية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬

‫أتعهد باحرتام القوانني والتعليمات العسكرية واألمنية‪ ،‬وعدم القيام بأي تصوير أو توثيق غري مرخص‪ ،‬وتحمل‬ ‫املسؤولية الكاملة عن أي إخالل أو تجاوز داخل املنطقة املحددة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬فرد ☐ ممثل جهة ☐ أخرى‬

‫ختم املكتب املختص‬ ‫اإلمضاء‬