استمارة طلب شهادة الإقامة من مصالح الأمن الوطني

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫املديرية العامة لألمن الوطين‬ ‫مركز الرشطة‪..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب شهادة اإلقامة من مصالح األمن الوطين‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ش‪.‬إ ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم جواز السفر (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الحالة العائلية‪ ☐ :‬أعزب ☐ مزتوج ☐ مطلق ☐ أرمل‬ ‫‪ -‬املهنة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬مدة اإلقامة باملكان املذكور‪**:‬‬ ‫‪ -‬منذ تاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬هل سبق لك تغيري العنوان؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬إن كان نعم‪ ،‬يرجى ذكر العنوان السابق‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬الغرض من استخراج شهادة اإلقامة‪**:‬‬ ‫☐ ملف بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ ملف جواز السفر‬ ‫☐ ملف رخصة السياقة‬ ‫☐ ملف إداري أو اجتماعي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ نسخة من عقد اإليجار أو شهادة ملكية‬ ‫☐ فاتورة كهرباء أو ماء أو غاز باسم املعين أو أحد أفراد العائلة‬ ‫☐ ترصيح رشفي باإلقامة (إن ُط لب)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه أنين أطلب شهادة إقامة من مصالح األمن الوطين‪ ،‬وأتعهد بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬واحرتام‬ ‫اإلجراءات القانونية‪ ،‬وتقديم أي وثائق إضافية تطلبها املصالح املختصة‪ ،‬بما في ذلك السماح بالتحقيق امليداني‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم مركز الرشطة‬