استمارة طلب فحص الدم الكامل
استمارة طلب فحص الدم الكامل هي نموذج طبي باللغة العربية صادر ضمن ترويسة الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية ووزارة الصحة، ومخصص لتوثيق طلب إجراء تحليل تعداد الدم الكامل من طرف المؤسسة الصحية والطبيب والجهة الطبية الطالبة للفحص. تتضمن الاستمارة خانة اسم المؤسسة الصحية، ورقم الطلب، وتاريخ تقديمه، ثم قسمًا تفصيليًا لبيانات المريض يشمل الاسم واللقب، وتاريخ ومكان الميلاد، ورقم الملف الطبي، ورقم بطاقة الضمان الاجتماعي عند توفره، والعنوان، ورقم الهاتف. وتتيح تحديد الجهة التي طلبت الفحص عبر خيارات الطبيب العام، والطبيب المختص، ومصلحة الطوارئ، أو جهة أخرى، مع تسجيل اسم الطبيب ورقم تسجيله المهني. يوضح قسم نوع التحليل أن الفحص المطلوب هو فحص الدم الكامل، مع إمكانية إضافة تحليل آخر في الخانة المخصصة لذلك. كما تتضمن الاستمارة خيارات لتحديد سبب الفحص أو التشخيص المطلوب، مثل الفحص الدوري، أو أعراض غير مفسرة كالحُمّى والتعب والنزيف، أو متابعة علاج أو حالة مزمنة. ويشمل قسم الملاحظات والتعليمات الخاصة تحديد الحاجة إلى الصيام قبل التحليل، أو وجود حالة خاصة أو مزمنة لدى المريض، أو ضرورة إجراء التحليل بصورة عاجلة. وفي نهاية النموذج توجد خانات مكان وتاريخ تحرير الطلب، وتوقيع الطبيب، والختم الرسمي للمؤسسة، بما يجعله وثيقة تنظيمية لتسجيل بيانات المريض ومبررات الفحص والتعليمات المرتبطة به.
idara
الرافع
…املؤسسة الصحية..................................................... : استمارة طلب فحص الدم الكامل رقم الطلب..............…
