استمارة طلب سحب الاستدعاء عبر البريد أو إلكترونيًا

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الدفاع الوطين‬ ‫مديرية الخدمة الوطنية‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الخدمة الوطنية‪..................................................... :‬‬

‫استمارة طلب سحب االستدعاء عرب الربيد أو إلكرتونًي ا‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫رقم الطلب‪............ :‬‬

‫البيانات الشخصية‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل أو رقم التجنيد‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫نوع االستدعاء املطلوب‪:‬‬ ‫☐ استدعاء للفحص الطيب‬ ‫☐ استدعاء لاللتحاق بالخدمة الوطنية‬ ‫☐ استدعاء إداري آخر‪..................................................... :‬‬

‫طريقة السحب املطلوبة‪:‬‬ ‫☐ عرب الربيد العادي إلى العنوان أعاله‬ ‫☐ عرب الربيد اإللكرتوني إلى العنوان املذكور‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫سبب عدم الحضور الشخيص‪:‬‬ ‫☐ ظرف صحي‬ ‫☐ ظرف اجتماعي‬ ‫☐ اإلقامة خارج الوالية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة إقامة أو مربر الغياب‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح أنين أتحمل كامل املسؤولية في حال وجود تأخري أو ضياع في اإلرسال‪ ،‬وألزتم بالحضور في التاريخ املحدد‬ ‫بعد استالم االستدعاء‪.‬‬

‫توقيع املعين‪..................................................... :‬‬

‫توقيع املوظف املكلف‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي للمكتب‬