استمارة طلب الإعفاء من الخدمة الوطنية لأسباب طبية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الدفاع الوطين‬ ‫مديرية الخدمة الوطنية‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الخدمة الوطنية‪..................................................... :‬‬

‫طلب إعفاء من الخدمة الوطنية ألسباب طبية‬

‫االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫رقم التسجيل أو رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫إلى السيد‪ :‬رئيس مكتب الخدمة الوطنية‬

‫املوضوع‪ :‬طلب إعفاء من الخدمة الوطنية ألسباب صحية‬

‫لي الرشف أن أتقدم إلى سيادتكم املحرتمة بهذا الطلب قصد اإلعفاء من أداء الخدمة الوطنية‪ ،‬وذلك ألسباب صحية‬ ‫تمنعين من ممارسة النشاطات العسكرية‪ ،‬وفًق ا ملا تنص عليه القوانني والتنظيمات املعمول بها‪.‬‬

‫**املربرات الطبية‪**:‬‬ ‫‪ -‬الحالة الصحية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬التشخيص الطيب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الفحص أو التقرير الطيب‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬اسم الطبيب املختص‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املؤسسة الصحية‪..................................................... :‬‬

‫**الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ شهادة طبية مفصلة من طبيب مختص‬ ‫☐ تقرير طيب من مؤسسة صحية عمومية‬ ‫☐ صور أشعة أو تحاليل داعمة (إن ُو جدت)‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ نسخة من استدعاء الخدمة الوطنية (إن ُو جد)‬

‫ألتمس من سيادتكم دراسة طليب وإحاليت على اللجنة الطبية املختصة‪ ،‬قصد تقييم وضعييت الصحية واتخاذ القرار‬ ‫املناسب بشأن اإلعفاء‪.‬‬

‫وتفضلوا بقبول فائق االحرتام والتقدير‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬