شهادة طبية لطلب رخصة السياقة

‫الجمهوريـــــــة الجـــزائريـــة الديمقراطية الشعبية‬ ‫والية‪.....................:‬‬ ‫‪ -‬شهادة طبية –‬ ‫مديرية التنظيم والشؤون العامة‬ ‫طلب الحصول على رخصة السياقة‬ ‫مصلحة التنظيم العام‬ ‫لسيارات الخاصة بالنقل العمومي‬ ‫‪-----------------‬‬ ‫واألفراد واليت تزيد حمولتها عن الوزن‬ ‫– مكتب رخص السياقة –‬ ‫‪ 3500‬كلغ‬

‫‪ ‬االسم ‪..........................................................................:‬‬ ‫‪...............................‬‬ ‫‪ ‬اللقب ‪..........................................................................:‬‬ ‫‪................................‬‬ ‫‪ ‬تاريخ امليالد ‪..............................:‬مكان‬ ‫امليالد‪..................................................:‬‬ ‫‪ ‬العنوان‬ ‫الكامل ‪......................................................................... :‬‬ ‫‪.....................‬‬ ‫‪....................................................................................................................‬‬

‫ترصيــــح املرتشــــــــح‬

‫املرتشح املعين يشهد بأنه غري مصاب بأي مرض عقلي وال فاقد للوعي ولو ملدة قصرية‬

‫‪ --‬املميض ‪...................................... /‬‬ ‫‪ --‬طبيب بـ ‪............................................ /‬‬ ‫الصورة‬ ‫بعد فحص املرتشح يشهد بأن ‪:‬‬ ‫ليس له القدرة على السياقة‬ ‫له القدرة على السياقة |‬

‫فصيلة الدم هي ‪:‬‬

‫ومن أجل هذا فإنه ال يشكل أية خطورة على األمن العمومي وعلى الذين يقودون‬ ‫سيارات النقل العمومي‪.‬‬

‫إمضاء وختم الطبيب‬ ‫في‪........../......../.......:‬‬