استمارة طلب فحص الدم الكامل

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصحة‬ ‫املؤسسة الصحية‪..................................................... :‬‬ ‫استمارة طلب فحص الدم الكامل‬

‫رقم الطلب‪......................... :‬‬ ‫تاريخ الطلب‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**بيانات املريض‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ____ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم امللف الطيب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة الضمان االجتماعي (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬

‫**الجهة الطالبة للفحص‪**:‬‬ ‫☐ طبيب عام‬ ‫☐ طبيب مختص‬ ‫☐ مصلحة الطوارئ‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫اسم الطبيب‪..................................................... :‬‬ ‫رقم التسجيل املهين‪..................................................... :‬‬

‫**نوع التحليل املطلوب‪**:‬‬ ‫‪)CBC‬‬ ‫☑ فحص الدم الكامل (‬ ‫☐ فحص إضافي‪..................................................... :‬‬

‫**سبب الفحص ‪ /‬التشخيص املطلوب‪**:‬‬ ‫☐ فحص دوري‬ ‫☐ أعراض غري مفرسة (حمى‪ ،‬تعب‪ ،‬نزيف‪)...‬‬ ‫☐ متابعة عالج أو حالة مزمنة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**مالحظات إضافية أو تعليمات خاصة‪**:‬‬ ‫☐ رضورة الصيام قبل التحليل‬ ‫☐ املريض يعاني من حالة خاصة أو مزمنة‬ ‫☐ إجراء التحليل بشكل عاجل‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫توقيع الطبيب‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي للمؤسسة‬