استمارة طلب تحليل مخبري شامل

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصحة‬ ‫املؤسسة الصحية‪..................................................... :‬‬ ‫استمارة طلب تحليل مخربي شامل‬

‫رقم الطلب‪......................... :‬‬ ‫تاريخ الطلب‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**بيانات املريض‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ____ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم امللف الطيب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة الضمان االجتماعي (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬

‫**الجهة الطالبة للتحليل‪**:‬‬ ‫☐ طبيب عام‬ ‫☐ طبيب مختص‬ ‫☐ مصلحة الطوارئ‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫اسم الطبيب‪..................................................... :‬‬ ‫رقم التسجيل املهين‪..................................................... :‬‬

‫**التحاليل املطلوبة‪**:‬‬ ‫☐ تعداد دم كامل (‪)NFS‬‬ ‫☐ تحليل سكر الدم (‪)Glycémie‬‬ ‫☐ وظائف الكبد (‪)ASAT, ALAT‬‬ ‫☐ وظائف الكلى (‪)Créatinine, Urée‬‬ ‫☐ تحليل الدهون (‪)Cholestérol, Triglycérides‬‬ ‫☐ تحليل البول‬ ‫☐ تحليل الرباز‬ ‫☐ فحص فريوسات (‪)...Hepatitis, HIV‬‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**سبب التحليل ‪ /‬التشخيص املطلوب‪**:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫**مالحظات إضافية أو تعليمات خاصة‪**:‬‬ ‫☐ رضورة الصيام قبل التحليل‬ ‫☐ رضورة إجراء التحليل بشكل عاجل‬ ‫☐ املريض يعاني من حالة خاصة أو مزمنة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬

‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫توقيع الطبيب‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي للمؤسسة‬