طلب ترخيص استيراد أدوية خاصة بالأمراض النادرة
استمارة إدارية باللغة العربية بعنوان «طلب ترخيص استيراد أدوية خاصة بالأمراض النادرة»، صادرة عن وزارة الصحة ومديرية الصيدلة والتجهيزات الطبية في الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية. تُستخدم من طرف الأشخاص الطبيعيين أو الشركات أو المؤسسات الصيدلانية لتقديم طلب الحصول على ترخيص استثنائي لاستيراد أدوية موجهة لعلاج حالات مرضية نادرة غير متوفرة في السوق الوطنية، وفق التنظيم المعمول به. تتضمن الوثيقة حقولاً مخصصة لرقم الطلب وتاريخ الإيداع، وبيانات مقدم الطلب، بما في ذلك الاسم واللقب أو التسمية الاجتماعية، الشكل القانوني، رقم السجل التجاري، رقم التعريف الجبائي، رقم بطاقة التعريف الوطنية، العنوان الإداري، رقم الهاتف والبريد الإلكتروني. كما تشتمل على قسم مفصل لمعلومات الدواء المطلوب استيراده، مثل الاسم التجاري والعلمي، الشكل الصيدلاني، الجرعة، بلد المنشأ، الشركة المصنعة، رقم التسجيل الدولي عند وجوده، وعدد الوحدات المطلوبة. ويتيح النموذج تحديد سبب الاستيراد، سواء تعلق الأمر بحالة مستعجلة أو عدم توفر بديل محلي أو بطلب طبي موجه، مع ذكر المرض المعني حسب تصنيف الأمراض النادرة. وتشمل قائمة الوثائق المرفقة وصفة طبية من طبيب مختص، وتقريراً طبياً مفصلاً عن الحالة، وشهادة عدم توفر الدواء محلياً، وشهادة تسجيل المؤسسة الصيدلانية، ونسخة من بطاقة التعريف الوطنية، ووصل دفع حقوق الملف، إضافة إلى خانة للوثائق الأخرى. وتنتهي الاستمارة ببيانات مكان وتاريخ التحرير، مع الإمضاء والختم الرسمي.
idara
الرافع
…رقم الطلب......................... : تاريخ اإليداع___20 / ___ / ___ : املوضوع :طلب ترخيص استرياد أدوية موجهة لعالج أمراض نادرة يرشفين أن أتقدم إلى سيادت…
