طلب ترخيص استيراد أدوية خاصة بالأمراض النادرة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصحة‬ ‫مديرية الصيدلة والتجهزيات الطبية‬ ‫رقم الطلب‪......................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫املوضوع‪ :‬طلب ترخيص استرياد أدوية موجهة لعالج أمراض نادرة‬

‫يرشفين أن أتقدم إلى سيادتكم بهذا الطلب قصد الحصول على ترخيص استثنائي السترياد أدوية موجهة لعالج‬ ‫حاالت مرضية نادرة‪ ،‬غري متوفرة في السوق الوطنية‪ ،‬وذلك وفًق ا للتنظيم املعمول به‪.‬‬

‫🔹 بيانات مقدم الطلب‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب ‪ /‬التسمية االجتماعية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الشكل القانوني‪ ☐ :‬شخص طبيعي ☐ رشكة ☐ مؤسسة صيدالنية‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الجبائي (‪..................................................... :)NIF‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان اإلداري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫🔹 معلومات الدواء املطلوب استرياده‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬االسم العلمي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الشكل الصيدالني‪ ☐ :‬أقراص ☐ حقن ☐ محلول ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬الجرعة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬بلد املنشأ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الرشكة املصنعة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل الدولي (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬عدد الوحدات املطلوبة‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬سبب االسترياد‪ ☐ :‬حالة مستعجلة ☐ عدم توفر بديل محلي ☐ طلب طيب موجه‬ ‫‪ -‬املرض املعين‪( ..................................................... :‬حسب تصنيف األمراض النادرة)‬

‫🔹 الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ وصفة طبية موجهة من طبيب مختص‬ ‫☐ تقرير طيب مفصل عن الحالة‬ ‫☐ شهادة عدم توفر الدواء محلًي ا‬ ‫☐ شهادة تسجيل املؤسسة الصيدالنية‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ وصل دفع حقوق امللف‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫وتفضلوا بقبول فائق االحرتام والتقدير‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬

‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء والختم الرسمي‬