تصريح بضياع وسيلة دفع
وثيقة «تصريح بضياع وسيلة دفع». الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية اسم البنك..................................................... : الفرع..................................................... : ترصيح بضياع وسيلة دفع رقم الترصيح / .......... :ض.و ___20 / تاريخ الترصيح___20 / ___ / ___ : أنا املوقع أدناه، االسم الكامل..................................................... : رقم الحساب البنكي..................................................... : رقم بطاقة التعريف الوطنية..................................................... : العنوان الكامل..................................................... : رقم الهاتف..................................................... : الربيد اإللكرتوني..................................................... : **أّرص ح بموجب هذا الوثيقة بما يلي**: أنه بتاريخ ___ ،___20 / ___ /فقدت الوسيلة التالية املرتبطة بحسابي البنكي: ☐ دفرت شيكات ☐ بطاقة سحب إلكرتونية ☐ بطاقة دفع عرب اإلنرتنت ☐ أخرى..................................................... : **تفاصيل الضياع**: -تاريخ الضياع___20 / ___ / ___ : -مكان الضياع املحتمل..................................................... : -آخر استعمال معروف..................................................... : -تم اإلبالغ لدى ☐ :البنك ☐ مركز الرشطة ☐ أخرى **الطلب**: أطلب من مؤسستكم املحرتمة توقيف الوسيلة املفقودة فوًر ا ،واتخاذ اإلجراءات الالزمة لتأمني الحساب ،مع إمكانية إصدار وسيلة جديدة حسب النظام الداخلي للبنك. **التعهد**: أتعهد بصحة املعلومات املقدمة ،وأتحمل كامل املسؤولية القانونية في حال ثبوت أي استعمال غري مرشوع سابق أو الحق للوسيلة املفقودة. حرر بـ ___________ :بتاريخ___20 / ___ / ___ : إمضاء صاحب الترصيح توقيع املوظف املكلف ختم البنك
idara
الرافع
…الديمقراطية الشعبية اسم البنك..................................................... : الفرع..................................................... : ترصيح بضياع وسيلة دفع رقم التر…