تصريح بضياع وسيلة دفع

وثيقة «تصريح بضياع وسيلة دفع». ‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫اسم البنك‪..................................................... :‬‬ ‫الفرع‪..................................................... :‬‬ ‫ترصيح بضياع وسيلة دفع‬ ‫رقم الترصيح‪ / .......... :‬ض‪.‬و ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ الترصيح‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫أنا املوقع أدناه‪،‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الحساب البنكي‪..................................................... :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫**أّرص ح بموجب هذا الوثيقة بما يلي‪**:‬‬ ‫أنه بتاريخ ___ ‪ ،___20 / ___ /‬فقدت الوسيلة التالية املرتبطة بحسابي البنكي‪:‬‬ ‫☐ دفرت شيكات‬ ‫☐ بطاقة سحب إلكرتونية‬ ‫☐ بطاقة دفع عرب اإلنرتنت‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫**تفاصيل الضياع‪**:‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الضياع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬مكان الضياع املحتمل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬آخر استعمال معروف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تم اإلبالغ لدى‪ ☐ :‬البنك ☐ مركز الرشطة ☐ أخرى‬ ‫**الطلب‪**:‬‬ ‫أطلب من مؤسستكم املحرتمة توقيف الوسيلة املفقودة فوًر ا‪ ،‬واتخاذ اإلجراءات الالزمة لتأمني الحساب‪ ،‬مع إمكانية‬ ‫إصدار وسيلة جديدة حسب النظام الداخلي للبنك‪.‬‬ ‫**التعهد‪**:‬‬ ‫أتعهد بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأتحمل كامل املسؤولية القانونية في حال ثبوت أي استعمال غري مرشوع سابق أو‬ ‫الحق للوسيلة املفقودة‪.‬‬ ‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء صاحب الترصيح‬ ‫توقيع املوظف املكلف‬ ‫ختم البنك‬

• 1تصريح بضياع وسيلة دفع