تصريح شرفي بضياع بطاقة التجنيد

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الدفاع الوطين‬ ‫ترصيح رشفي‬

‫أنا املّرص ح(ة) أسفله‪:‬‬ ‫االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح برشفي‪ ،‬وتحت طائلة املسؤولية القانونية‪ ،‬أنين فقدت بطاقة التجنيد الخاصة بي‪ ،‬واليت تم تسليمي إياها من‬ ‫طرف مكتب الخدمة الوطنية بـ‪ ،..................................................... :‬بتاريخ‪/ ___ / ___ :‬‬ ‫‪ ،___20‬ولم أعد أملكها في الوقت الحالي بسبب‪:‬‬ ‫☐ الضياع ☐ الرسقة ☐ التلف ☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫وُأقّد م هذا الترصيح قصد استعماله في امللف اإلداري املتعلق بـ‪ :‬طلب استخراج نسخة ثانية من بطاقة التجنيد‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬

‫مالحظة‪ُ :‬يصادق على هذا الترصيح لدى مصالح البلدية أو األمن املختصة‪.‬‬