G12

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ Série GN°12(2025) REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE DIRECTION GENERALE DES IMPOTS ‫المديرية العامة للضرائب‬ DIW DE ……………………………………………………………………… .................................‫مـديريــة الضــرائـب لواليـة‬ Structure :................................................................. ......................................................:‫المصلحة‬ Recette des Impôts de………………………..…………..…. .............................................‫قباضة الضرائب ل‬ Commune de ………………………..……….…................... ......................................................... : ‫بلدية‬ - ‫ نظام الضريبة الجزافية الوحيدة‬- ................: ‫التصريح التقديري برقم األعمال أو اإليرادات المهنية لسنة‬ )‫(المادة األولى من قانون اإلجراءات الجبائية‬ – REGIME DE L’IMPOT FORFAITAIRE UNIQUE (IFU) - DECLARATION PREVISIONNELLE DU CHIFFRE D’AFFAIRES OU DES RECETTES PROFESSIONNELLES DE L’ANNEE ………….. (Art 1er du Code des Procédures Fiscales)

20.......‫ جوان للسنة‬30 ‫تكتتب لدى قباضة الضرائب في أجل أقصاه‬ A souscrire auprès de la recette des impôts au plus tard le 30 juin de l’année 20………..

I – IDENTIFICATION DU CONTRIBUABLE ‫ معلومات خاصة بالمكلف بالضريبة‬-I - Nom, Prénoms/ Raison sociale : :‫ التسمية االجتماعية‬/‫ اإلسم و اللقب‬- - Activité (s) exercée (s): : ‫ النشاط أو النشاطات الممارسة‬- - Date du début d’activité : : ‫ تاريخ بداية النشاط‬- - Activité exonérée: :‫ نشاط معفى‬-

‫م‬.‫ت‬.‫د‬.‫و‬.‫و‬ ‫ب‬.‫ت‬.‫و‬.‫ص‬ ‫م‬.‫ق‬.‫ت‬.‫و‬.‫و‬ ‫إعفاء األنشطة الحرفية‬ ‫إعفاءات أخرى‬ ANADE (Ex-ANSEJ) CNAC ANGEM Exonération des activités Autres exonérations artisanales

- Adresse du lieu d’exercice de l‘activité : :‫ عنوان ممارسة النشاط‬- - Adresse du domicile du contribuable : :‫ عنوان إقامة المكلف بالضريبة‬- - Numéro d’Identification Fiscale (NIF) : : ‫ رقم التعريف الجبائي‬- - Numéro d’Identification National (NIN) : : ‫ رقم التعريف الوطني‬- - Numéro d’article d’imposition : : ‫ رقم المادة‬-

II-CHIFFRE D’AFFAIRES/RECETTES PROFESSIONNELLES PREVISIONNELS (DA) )‫ اإليرادات المهنية التقديري(ة) بـ (دج‬/‫ رقم األعمال‬- II )‫ اإليرادات المهنية التقديري(ة‬/‫رقم األعمال‬ ‫طبيعة النشاط‬ ‫معدل الضريبة‬ Chiffre d’affaires/Recettes professionnelles prévisionnels ‫الضريبة الجزافية الوحيدة المستحقة‬ Nature de l’activité Taux de l’IFU ‫اإلجمالي‬ ‫خاضع‬ ‫معفى‬ IFU dû (A) Global Imposable Exonéré ‫نشاطات اإلنتاج أو بيع السلع‬ Activités de production ou de vente de 5% marchandises ‫خدمات أو نشاطات اخرى‬ 12% Prestations de services ou autres activités ‫النشاطات الممارسة تحت النظام القانوني للمقاول الذاتي‬ Activités exercées sous le statut d‘auto- 0,5% entrepreneur ‫المجموع‬ Total )1( ‫أرقام األعمال الخاضعة للضريبة الجزافية الوحيدة حسب آلية اإلخضاع على أساس هامش الربح‬ Chiffres d’affaires soumis à l’IFU suivant le mode d’imposition à la marge bénéficiaire (1) III- MARGE BENEFICIAIRE EN DA )‫ هامش الربح بـ (دج‬-III ‫معدل‬ ‫رقم األعمال التقديري‬ ‫مبلغ هامش الربح التقديري الخاضع‬ Chiffre d’affaires prévisionnel ‫الضريبة الجزافية الوحيدة‬ ‫طبيعة النشاط‬ ‫الضريبة‬ ‫للضريبة‬ ‫المستحقة‬ Nature de l’activité Taux de ‫اإلجمالي‬ ‫خاضع‬ ‫معفى‬ Montant de la marge bénéficiaire IFU dû (B) l’IFU Global Imposable Exonéré prévisionnelle imposable ‫نشاطات اإلنتاج أو بيع السلع‬ Activités de production ou de 5% vente de marchandises

(B)+ (A)‫الضريبة الجزافية الوحيدة الواجب دفعها‬ ....................................... IFU A PAYER (A)+(B)

.‫أشهد بصحة المعلومات الواردة في هذا التصريح‬ J’atteste de l’exactitude des renseignements portés sur la présente déclaration. ….............................‫ في‬................................‫بـ‬ : ‫ختم وإمضاء المكلف بالضريبة‬ A……………………., le ………………………….. Cachet et signature du contribuable:

.‫(إطار مخصص للتصريح بأرقام األعمال الناتجة عن تسويق المنتجات الواسعة االستهالك ذات أسعار أو هوامش محددة أو مسقفة بموجب التنظيم‬1) (1)Cadre réservé à la déclaration des chiffres d’affaires issus de la commerci