استمارة طلب شهادة السوابق العدلية
وثيقة «استمارة طلب شهادة السوابق العدلية». الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية وزارة العدل مديرية السجل الوطين للسوابق القضائية استمارة طلب شهادة السوابق العدلية (صحيفة رقم )03 رقم الطلب / .......... :س.ع ___20 / تاريخ اإليداع___20 / ___ / ___ : ** .1معلومات املعين بالطلب**: -االسم الكامل..................................................... : -اللقب..................................................... : -تاريخ ومكان امليالد ______ / ___ / ___ :بـ ..................................................... -اسم األب..................................................... : -اسم األم..................................................... : -الجنسية ☐ :جزائرية ☐ أخرى..................................................... : -رقم التعريف الوطين..................................................... : -رقم جواز السفر أو بطاقة التعريف الوطنية..................................................... : -العنوان الكامل..................................................... : -رقم الهاتف املحمول..................................................... : -الربيد اإللكرتوني (اختياري)..................................................... : ** .2طريقة استالم الشهادة**: ☐ بالحضور الشخيص ☐ عرب الربيد اإللكرتوني ☐ عرب ممثل قانوني (مع تقديم وكالة) ** .3الغرض من استخراج الشهادة**: ☐ ملف إداري ☐ ملف توظيف ☐ ملف إقامة أو تأشرية ☐ أخرى..................................................... : ** .4الوثائق املرفقة**: ☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية أو جواز السفر ☐ شهادة ميالد رقم 12 ☐ وكالة قانونية (إن ُو جدت) ** .5التعهد**: أّرص ح أنا املوقع أدناه أنين أطلب شهادة السوابق العدلية (صحيفة رقم ،)03وأتعهد بصحة املعلومات املقدمة، واحرتام اإلجراءات القانونية ،وتقديم أي وثائق إضافية تطلبها املصالح املختصة. حرر بـ ___________ :بتاريخ___20 / ___ / ___ : اسم املعين..................................................... : اإلمضاء ختم الجهة املختصة
idara
الرافع
الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية وزارة العدل مديرية السجل الوطين للسوابق القضائية استمارة طلب شهادة السوابق العدلية (صحيفة رقم )03 رقم الطلب