استمارة طلب بطاقة مهنية لأعوان الأمن أو الحراسة الخاصة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مديرية التنظيم والشؤون العامة‬

‫استمارة طلب بطاقة مهنية ألعوان األمن أو الحراسة الخاصة‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ب‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجنسية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املستوى التعليمي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الحالة االجتماعية‪ ☐ :‬أعزب ☐ مزتوج ☐ أخرى‬

‫**‪ .2‬معلومات الرشكة أو الهيئة املشّغ لة‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم التجاري للرشكة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬عنوان املقر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الرتخيص األمين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اسم املسؤول اإلداري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف اإلداري‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬طبيعة املهام‪**:‬‬ ‫☐ حراسة منشآت‬ ‫☐ مرافقة شخصيات‬ ‫☐ مراقبة مداخل ومخارج‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الهوية‬ ‫☐ نسخة من عقد العمل‬ ‫☐ شهادة السوابق العدلية‬ ‫☐ شهادة طبية تثبت اللياقة البدنية‬ ‫☐ صورتان شمسيتان‬ ‫☐ نسخة من رخصة الرشكة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أتعهد بأن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وألزتم باحرتام القوانني املنظمة لنشاط األمن الخاص‪ ،‬واستعمال‬ ‫البطاقة املهنية في اإلطار القانوني املحدد‪ ،‬وتحمل املسؤولية الكاملة في حالة اإلخالل أو سوء االستعمال‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬عون أمن ☐ ممثل الرشكة ☐ أخرى‬

‫ختم املديرية املختصة‬ ‫اإلمضاء‬