محضر شكوى ضد شخص أو جهة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫املديرية العامة لألمن الوطين ‪ /‬قيادة الدرك الوطين‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫املركز األمين املختص‪..................................................... :‬‬

‫محرض شكوى ضد شخص أو جهة‬

‫رقم املحرض‪ / .......... :‬ش‪.‬ق ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الساعة‪ .......... :‬صباًح ا ‪ /‬مساًء‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الشكوى‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬موضوع الشكوى‪**:‬‬ ‫☐ اعتداء جسدي‬ ‫☐ تهديد لفظي أو كتابي‬ ‫☐ شتم أو قذف‬ ‫☐ نصب أو احتيال‬ ‫☐ خرق تعاقدي أو إداري‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬تفاصيل الواقعة‪**:‬‬ ‫‪ -‬التاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬الساعة‪ .......... :‬صباًح ا ‪ /‬مساًء‬ ‫‪ -‬املكان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬وصف دقيق للواقعة‪:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫**‪ .4‬معلومات الشخص أو الجهة املشتكى منها‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل أو اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬فرد ☐ مؤسسة ☐ جهة إدارية‬ ‫‪ -‬العنوان أو مقر النشاط‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العالقة مع مقدم الشكوى‪ ☐ :‬ال توجد ☐ مهنية ☐ شخصية ☐ أخرى‪.......... :‬‬

‫**‪ .5‬الوثائق أو األدلة املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الهوية‬ ‫☐ صور أو تسجيالت‬ ‫☐ مراسالت أو رسائل‬ ‫☐ شهود محتملون‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬اإلجراءات املطلوبة‪**:‬‬ ‫☐ فتح تحقيق‬ ‫☐ استدعاء الطرف اآلخر‬ ‫☐ حماية قانونية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .7‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه أنين أتقدم بهذه الشكوى بكل صدق‪ ،‬وأتحمل املسؤولية القانونية في حالة الترصيح الكاذب‪،‬‬ ‫وأطلب من الجهات املختصة اتخاذ اإلجراءات الالزمة وفًق ا للقانون‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الشكوى‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم املركز األمين‬