استمارة طلب رخصة ممارسة نشاط تركيب لوحات ترقيم المركبات

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫مديرية التنظيم والشؤون العامة ‪ /‬مديرية النقل‬

‫استمارة طلب رخصة ممارسة نشاط تركيب لوحات ترقيم املركبات‬

‫رقم الطلب‪......................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫☐ شخص طبيعي ☐ شخص معنوي (رشكة)‬

‫‪ -‬االسم الكامل ‪ /‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد (لألشخاص الطبيعيني)‪___19 / ___ / ___ :‬‬ ‫بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬السجل التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪– ..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪– ..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات النشاط املطلوب‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع النشاط‪ ☐ :‬تركيب لوحات ترقيم السيارات ☐ تركيب لوحات ترقيم الدراجات النارية‬ ‫‪ -‬مقر النشاط‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ بداية النشاط املقرتح‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬عدد العمال املتوقع‪......................... :‬‬

‫**‪ .3‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية أو السجل التجاري‬ ‫☐ شهادة إقامة أو عقد إيجار مقر النشاط‬ ‫☐ شهادة املطابقة التقنية للمحل (من مصالح الحماية املدنية أو البلدية)‬ ‫☐ شهادة السوابق العدلية (بالنسبة لألشخاص الطبيعيني)‬ ‫☐ نسخة من نموذج اللوحة املعتمدة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬ترصيح‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنين أتحمل كامل املسؤولية القانونية عن صحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وألزتم باحرتام التنظيم املعمول به في‬ ‫مجال تركيب لوحات ترقيم املركبات‪ ،‬وأنتظر موافقة السلطات املختصة قبل مبارشة النشاط‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬ ‫االسم الكامل ‪ /‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬