استمارة طلب شهادة السوابق العدلية

وثيقة «استمارة طلب شهادة السوابق العدلية». ‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة العدل‬ ‫مديرية السجل الوطين للسوابق القضائية‬ ‫استمارة طلب شهادة السوابق العدلية (صحيفة رقم ‪)03‬‬ ‫رقم الطلب‪ / .......... :‬س‪.‬ع ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫**‪ .1‬معلومات املعين بالطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬اسم األب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اسم األم‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجنسية‪ ☐ :‬جزائرية ☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم جواز السفر أو بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬ ‫**‪ .2‬طريقة استالم الشهادة‪**:‬‬ ‫☐ بالحضور الشخيص‬ ‫☐ عرب الربيد اإللكرتوني‬ ‫☐ عرب ممثل قانوني (مع تقديم وكالة)‬ ‫**‪ .3‬الغرض من استخراج الشهادة‪**:‬‬ ‫☐ ملف إداري‬ ‫☐ ملف توظيف‬ ‫☐ ملف إقامة أو تأشرية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية أو جواز السفر‬ ‫☐ شهادة ميالد رقم ‪12‬‬ ‫☐ وكالة قانونية (إن ُو جدت)‬ ‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه أنين أطلب شهادة السوابق العدلية (صحيفة رقم ‪ ،)03‬وأتعهد بصحة املعلومات املقدمة‪،‬‬ ‫واحرتام اإلجراءات القانونية‪ ،‬وتقديم أي وثائق إضافية تطلبها املصالح املختصة‪.‬‬ ‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املعين‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم الجهة املختصة‬

• 1استيعاب الأفكار الأساسية في وثيقة «استمارة طلب شهادة السوابق العدلية»