استمارة طلب انضمام إلى صفوف الأمن الوطني

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫املديرية العامة لألمن الوطين‬

‫استمارة طلب انضمام إلى صفوف األمن الوطين‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ش‪.‬و ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات شخصية‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الحالة العائلية‪ ☐ :‬أعزب ☐ مزتوج ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬املستوى الدرايس‪**:‬‬ ‫☐ شهادة التعليم املتوسط‬ ‫☐ شهادة البكالوريا‬ ‫☐ شهادة جامعية (ليسانس ‪ /‬ماسرت ‪ /‬دكتوراه)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬التخصص‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬الوضعية تجاه الخدمة الوطنية‪**:‬‬ ‫☐ مؤدى‬ ‫☐ معفى‬ ‫☐ مؤجل‬

‫**‪ .4‬الخربات أو التكوينات السابقة (إن ُو جدت)‪**:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫**‪ .5‬املنصب املرغوب فيه‪**:‬‬ ‫☐ عون رشطة‬ ‫☐ ضابط رشطة‬ ‫☐ ضابط رشطة رئييس‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة ميالد‬ ‫☐ شهادة مدرسية أو جامعية‬ ‫☐ شهادة أداء أو إعفاء من الخدمة الوطنية‬

‫☐ صورتان شمسيتان حديثتان‬ ‫☐ شهادة السوابق العدلية (صحيفة رقم ‪)3‬‬ ‫☐ شهادة إقامة‬ ‫☐ شهادة طبية (عامة ‪ +‬صدرية)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .7‬التعهد‪**:‬‬ ‫أتعهد أنا املوقع أدناه بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وألزتم باحرتام القوانني والتنظيمات املعمول بها في صفوف األمن‬ ‫الوطين‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‪________________ :‬‬