استمارة طلب تعويض عن انقطاع طويل للخدمة
استمارة إدارية باللغة العربية لطلب التعويض عن انقطاع طويل للخدمة، موجهة إلى مشتركي خدمات الهاتف والإنترنت والكهرباء والماء وغيرها. تتضمن الوثيقة بيانات الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية واسم مزود الخدمة والفرع أو الوكالة، إضافة إلى رقم الطلب وتاريخ الإيداع. يخصص القسم الأول لمعلومات مقدم الطلب، مثل الاسم الكامل، رقم بطاقة التعريف الوطنية، رقم الاشتراك أو الخط، نوع الخدمة، العنوان المرتبط بها، رقم الهاتف المحمول والبريد الإلكتروني. ويعرض القسم الثاني تفاصيل الانقطاع، بما في ذلك تاريخ بدايته، وتاريخ استئناف الخدمة إن وجد، والمدة الإجمالية بالأيام أو الساعات، وطبيعته باعتباره انقطاعاً كلياً أو جزئياً أو متكرراً أو ضعفاً في الأداء أو حالة أخرى. كما تسجل الاستمارة الآثار الناتجة عن الانقطاع، مثل الخسائر المادية المباشرة، أو توقف النشاط المهني أو التجاري، أو الحرمان من الخدمة المدفوعة. وتتيح تحديد نوع التعويض المطلوب، سواء كان خصماً من الفاتورة القادمة، أو تعويضاً مالياً مباشراً، أو تمديداً مجانياً لفترة الاشتراك. وتشمل الوثائق المرفقة نسخة من بطاقة التعريف الوطنية، ونسخة من آخر فاتورة، وأدلة إثبات الانقطاع مثل الصور والمراسلات والتقارير التقنية. وتختتم الاستمارة بتعهد مقدم الطلب بصحة المعلومات، وطلب دراسة التعويض وفق الشروط التعاقدية والقانونية، والالتزام باستخدام الخدمة بصورة قانونية وعدم المطالبة بتعويضات غير مبررة، مع خانات مكان التحرير والتاريخ واسم مقدم الطلب والإمضاء وتوقيع الموظف المكلف وختم المؤسسة.
idara
الرافع
…بطاقة التعريف الوطنية نسخة من آخر فاتورة / إثبات الانقطاع (صور، مراسلات، تقارير تقنية...) أخرى: ** **٦. التعهد : * أصرح بصحة المعلومات المقدمة، وأطلب دراسة طلبي للتعويض وفقًا للشروط التعاقدية …
