استمارة طلب إعادة التسجيل في دورة تكوين متوقفة أو مؤجلة
وثيقة «استمارة طلب إعادة التسجيل في دورة تكوين متوقفة أو مؤجلة». الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية الجهة املنظمة..................................................... : القطاع ☐ :مهين ☐ جامعي ☐ خاص ☐ إداري ☐ أخرى الوالية..................................................... : استمارة طلب إعادة التسجيل في دورة تكوين متوقفة أو مؤجلة رقم الطلب / .......... :إ.ت ___20 / تاريخ اإليداع___20 / ___ / ___ : ** .1معلومات مقدم الطلب**: -االسم الكامل..................................................... : -تاريخ ومكان امليالد ___19 / ___ / ___ :بـ ..................................................... -رقم بطاقة التعريف الوطنية..................................................... : -العنوان الكامل..................................................... : -رقم الهاتف..................................................... : -الربيد اإللكرتوني..................................................... : -املؤسسة األصلية (إن ُو جدت)..................................................... : -املستوى الدرايس أو املهين..................................................... : ** .2معلومات الدورة األصلية**: -اسم الدورة..................................................... : -التخصص ☐ :برمجة ☐ أمن سيرباني ☐ شبكات ☐ أخرى -تاريخ التسجيل األول___20 / ___ / ___ : -تاريخ توقف أو تأجيل الدورة___20 / ___ / ___ : -سبب التوقف (إن ُو جد) ☐ :تنظيمي ☐ صحي ☐ تقين ☐ أخرى ** .3الغرض من إعادة التسجيل**: ☐ استكمال التكوين ☐ اسرتجاع الحق في التقييم النهائي ☐ متابعة الربنامج املتبقي ☐ أخرى..................................................... : ** .4الوثائق املرفقة**: ☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية ☐ إثبات التسجيل السابق (وصل أو شهادة) ☐ رسالة توضيحية أو طلب خطي ** .5التعهد**: أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة ،وأطلب إعادة تسجيلي في الدورة املذكورة أعاله عند استئنافها ،كما أتعهد باملواظبة واالنضباط واحرتام النظام الداخلي للجهة املنظمة. حرر بـ ___________ :بتاريخ___20 / ___ / ___ : اسم مقدم الطلب..................................................... : اإلمضاء توقيع الجهة املستقبلة ختم املؤسسة
idara
الرافع
…الوالية..................................................... : استمارة طلب إعادة التسجيل في دورة تكوين متوقفة أو مؤجلة رقم…
