طلب إثبات حياة زوجية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫طلب إثبات حياة زوجية‬

‫أنا املميض أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫أتقدم بهذا الطلب قصد الحصول على شهادة تثبت أنين أعيش حياة زوجية قائمة مع‪:‬‬ ‫‪ -‬اسم الزوج‪/‬الزوجة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الزواج‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬رقم عقد الزواج‪..................... :‬‬ ‫‪ -‬مكان تسجيل الزواج‪ :‬بلدية ‪.....................................................‬‬

‫☐ العالقة الزوجية ما تزال قائمة إلى غاية تاريخ هذا الترصيح‬ ‫☐ لم يصدر أي حكم طالق أو انفصال قانوني‬ ‫☐ أتعهد بإبالغ الجهات املختصة في حال حدوث أي تغيري في الوضعية الزوجية‬

‫الغرض من إثبات الحياة الزوجية‪:‬‬ ‫☐ ملف إداري أو اجتماعي‬ ‫☐ ملف سكن أو دعم عائلي‬ ‫☐ ملف قنصلي أو هجرة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☑ نسخة من عقد الزواج‬ ‫☑ شهادة عائلية (إن ُو جدت)‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬