طلب إثبات زواج مختلط لأغراض إدارية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫طلب إثبات زواج مختلط ألغراض إدارية‬

‫أنا املّرص ح (ة) أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الرقم الوطين التعريفي (‪..................................................... :)NIN‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬الزوج الجزائري ☐ الزوجة الجزائرية ☐ ممثل قانوني‬

‫أتقدم بهذا الطلب قصد إثبات زواج مختلط تم بني‪:‬‬

‫‪ -‬الزوج الجزائري‪ – ..................................................... :‬تاريخ ومكان امليالد‪/ ___ / ___ :‬‬ ‫‪ ___19‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الزوج‪/‬الزوجة األجنبية‪ – ..................................................... :‬تاريخ ومكان امليالد‪/ ___ :‬‬ ‫___ ‪ ___19 /‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجنسية األجنبية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الزواج‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬مكان تحرير العقد‪ ☐ :‬الجزائر ☐ الخارج (حدد الدولة)‪..................................................... :‬‬

‫☐ تم تسجيل الزواج لدى املصالح الجزائرية‬ ‫☐ تم تسجيل الزواج لدى املصالح األجنبية‬ ‫☐ أطلب إثبات الزواج املختلط ألغراض‪:‬‬ ‫☐ اإلقامة‬ ‫☐ السكن‬ ‫☐ الضمان االجتماعي‬ ‫☐ الجنسية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ نسخة من عقد الزواج‬ ‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية للطرف الجزائري‬ ‫☑ نسخة من جواز السفر أو بطاقة إقامة للطرف األجنيب‬ ‫☑ شهادة ميالد للطرفني‬ ‫☑ أي وثيقة داعمة أخرى (ترصيح رشفي‪ ،‬مراسلة رسمية‪ ،‬شهادة تسجيل‪)...‬‬

‫أطلب من مصالحكم املحرتمة إصدار وثيقة إثبات الزواج املختلط أو شهادة مطابقة‪ ،‬وفًق ا للترشيع املعمول به‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬