استمارة حجز موعد طبي في مستشفى عمومي
استمارة عربية رسمية لحجز موعد طبي في مستشفى عمومي تابع لوزارة الصحة في الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية، موجهة للمرضى أو مقدمي طلبات المواعيد. تتيح الوثيقة تسجيل بيانات المريض الأساسية، بما في ذلك الاسم واللقب، تاريخ ومكان الميلاد، رقم بطاقة التعريف الوطنية، رقم الضمان الاجتماعي عند توفره، العنوان الكامل، رقم الهاتف والبريد الإلكتروني الاختياري. وتتضمن كذلك قسمًا خاصًا ببيانات الحجز، مع تحديد التخصص الطبي المطلوب من بين الطب العام، الطب الداخلي، أمراض القلب، أمراض السكري، أمراض الأعصاب، أمراض النساء، طب الأطفال أو الجراحة، مع خانة لتسجيل تخصص آخر. وتوفر الاستمارة مساحة لشرح سبب الحجز أو الأعراض، والإجابة عن سؤالَي زيارة التخصص سابقًا وامتلاك ملف طبي بالمستشفى، إضافة إلى إدخال رقم الملف عند وجوده. كما تشمل تحديد التاريخ المقترح للموعد والفترة المناسبة، صباحًا أو مساءً أو دون تفضيل، إلى جانب خانة للرسائل أو الملاحظات الإضافية. وفي نهايتها حقول مكان وتاريخ تحرير الطلب، اسم مقدم الطلب، الإمضاء والختم الرسمي عند توفره. تصلح هذه الاستمارة للطباعة والتعبئة اليدوية لتنظيم طلبات المواعيد الطبية وجمع المعلومات الضرورية قبل توجيه المريض إلى التخصص المناسب.
idara
الرافع
الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية وزارة الصحة املستشفى العمومي..................................................... : استمارة حجز موعد طيب 🔹 بيانات املريض: -اال…