استمارة حجز موعد طبي في مستشفى عمومي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصحة‬ ‫املستشفى العمومي‪..................................................... :‬‬ ‫استمارة حجز موعد طيب‬

‫🔹 بيانات املريض‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ____ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الضمان االجتماعي (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬

‫🔹 بيانات الحجز‪:‬‬ ‫‪ -‬التخصص املطلوب‪ ☐ :‬طب عام ☐ طب داخلي ☐ أمراض القلب ☐ أمراض السكري ☐ أمراض‬ ‫األعصاب ☐ أمراض النساء ☐ طب األطفال ☐ جراحة ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬سبب الحجز أو األعراض‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫‪ -‬هل سبق أن زار هذا التخصص؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬هل لديه ملف طيب باملستشفى؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬رقم امللف (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫🔹 تاريخ وتوقيت املوعد املطلوب‪:‬‬ ‫‪ -‬التاريخ املقرتح‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬الفرتة‪ ☐ :‬صباًح ا ☐ مساًء ☐ ال يهم‬

‫🔹 مالحظات إضافية‪:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي (إن ُو جد)‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬