شكوى عن رفض قبول بطاقة الشفاء
نموذج شكوى رسمية باللغة العربية بعنوان «شكوى عن رفض قبول بطاقة الشفاء»، مخصص للمؤمَّن له أو المنتسب أو ولي الأمر أو المواطن الذي يواجه رفضًا لقبول بطاقة الشفاء لدى عيادة أو مؤسسة صحية. يتناول النموذج موضوع التبليغ عن رفض قبول البطاقة رغم إدراج الخدمة الطبية المطلوبة ضمن التغطية الصحية المعتمدة، ورغم وجود اتفاقية بين العيادة والصندوق الوطني للتأمينات الاجتماعية حسب إفادة صاحب الشكوى. يتضمن مستند الشكوى خانات لتحديد مديرية الصحة بالولاية والعيادة أو المؤسسة المعنية، والاسم واللقب، وتاريخ ومكان الميلاد، والرقم الوطني للضمان الاجتماعي، والصفة، والعنوان، ورقم الهاتف، واسم المؤسسة الصحية وعنوانها، وتاريخ الواقعة. كما يوجَّه إلى مدير وكالة الصندوق الوطني للتأمينات الاجتماعية أو مدير الصحة الولائي أو وزير العمل. يتيح النموذج تسجيل نوع الخدمة الطبية المطلوبة، وبيان تقديم بطاقة الشفاء في بداية المعاملة ورفضها دون مبرر، وعدم تقديم توضيح قانوني أو إداري، وإلزام المؤمن له بالدفع نقدًا. وتوضح صيغة الشكوى طلب فتح تحقيق في الواقعة، والتحقق من احترام العيادة للاتفاقيات المبرمة، وضمان تطبيق القانون وحماية حقوق المؤمنين. ويختتم المستند بخانات مكان وتاريخ تحرير الشكوى والإمضاء، ما يجعله وثيقة إدارية قابلة للتعبئة لتقديم اعتراض رسمي بشأن رفض استخدام بطاقة الشفاء.
idara
الرافع
…بخصوص رفض قبول بطاقة الشفاء في بعض العيادات لي الرشف أن أتقدم إلى سيادتكم املحرتمة بهذه الشكوى قصد التبليغ عن رفض غري مربر من طرف العيادة املذكورة أعاله…