شكوى عن رفض قبول بطاقة الشفاء

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة العمل والتشغيل والضمان االجتماعي‬ ‫الصندوق الوطين للتأمينات االجتماعية ‪CNAS‬‬ ‫مديرية الصحة لوالية‪............................ :‬‬ ‫العيادة أو املؤسسة املعنية‪..................................................... :‬‬

‫شكوى رسمية‬ ‫بخصوص رفض قبول بطاقة الشفاء من طرف بعض العيادات‬

‫االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫الرقم الوطين للضمان االجتماعي‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ ☐( :‬مؤَّم ن ☐ منتسب ☐ ولي أمر ☐ مواطن)‬ ‫العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫اسم العيادة أو املؤسسة الصحية‪..................................................... :‬‬ ‫عنوانها‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ الواقعة‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫إلى السيد‪ :‬مدير وكالة ‪ / CNAS‬مدير الصحة الوالئي ‪ /‬السيد وزير العمل‬

‫املوضوع‪ :‬شكوى بخصوص رفض قبول بطاقة الشفاء في بعض العيادات‬

‫لي الرشف أن أتقدم إلى سيادتكم املحرتمة بهذه الشكوى قصد التبليغ عن رفض غري مربر من طرف العيادة املذكورة‬ ‫أعاله لقبول بطاقة الشفاء الخاصة بي‪ ،‬رغم أن الخدمة املطلوبة تدخل ضمن التغطية الصحية املعتمدة‪ ،‬وتمتلك‬ ‫العيادة اتفاقية مع ‪ CNAS‬حسب علمي‪.‬‬

‫**تفاصيل الشكوى‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع الخدمة الطبية املطلوبة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تم تقديم بطاقة الشفاء في بداية املعاملة وتم رفضها دون مربر‪.‬‬ ‫‪ -‬لم يتم تقديم أي توضيح قانوني أو إداري للرفض‪.‬‬ ‫‪ -‬تم إلزامي بالدفع نقًد ا رغم أنين مؤَّم ن اجتماعًي ا‪.‬‬

‫إن هذا الترصف ُيعد مخالفة رصيحة للترشيعات املتعلقة بالتأمينات االجتماعية‪ ،‬وُيسبب رضًرا ماديًا ومعنويًا‬ ‫للمؤمن له‪.‬‬

‫ألتمس من سيادتكم فتح تحقيق في املوضوع‪ ،‬والتحقق من مدى احرتام العيادة لالتفاقيات املربمة‪ ،‬وضمان تطبيق‬ ‫القانون وحماية حقوق املؤمنني‪.‬‬

‫وتفضلوا بقبول فائق االحرتام والتقدير‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬