تصريح شرفي بعدم إصدار شهادة وفاة سابقة
نموذج إداري باللغة العربية بعنوان «تصريح شرفي بعدم إصدار شهادة وفاة سابقة»، صادر ضمن وثائق مصلحة الحالة المدنية التابعة للبلدية في الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية، ومخصص للشخص المصرّح أو لابن المتوفى أو ابنته، أو زوجه أو زوجته، أو قريبه المباشر، أو ممثله القانوني. يتيح النموذج التصريح تحت طائلة المسؤولية القانونية بعدم تقديم طلب سابق أو استخراج شهادة وفاة تخص شخصًا متوفى، مع طلب إصدارها لأول مرة ضمن ملف إداري. يتضمن خانات بيانات المصرّح، بما في ذلك الاسم واللقب، تاريخ ومكان الميلاد، رقم بطاقة التعريف الوطنية، العنوان الكامل، رقم الهاتف، البريد الإلكتروني عند توفره، والصفة. كما يضم بيانات المتوفى أو المتوفاة: الاسم الكامل، تاريخ الوفاة، مكان الوفاة، وبلدية التسجيل. يحتوي التصريح على خيارات لتأكيد عدم إصدار شهادة وفاة من قبل، أو طلب إصدارها لأول مرة، أو التعهد بإبلاغ مصالح الحالة المدنية عند اكتشاف إصدار سابق. ويحدد الوثائق المرفقة، ومنها نسخة بطاقة التعريف الوطنية، ووثائق إثبات الوفاة مثل الشهادة الطبية أو تصريح المستشفى أو الحكم القضائي، إضافة إلى أي وثيقة داعمة أخرى. وينتهي النموذج بتعهد بصحة المعلومات وتحمل المسؤولية القانونية، مع خانات مكان التحرير، التاريخ، والإمضاء.
idara
الرافع
…ديمقراطية الشعبية وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية بلدية..................................................... : مكتب الحالة املدنية ترصيح رشفي بعدم إصدار شهادة