تصريح شرفي بعدم تسجيل وفاة سابقًا لنفس الشخص

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب الحالة املدنية‬

‫ترصيح رشفي بعدم تسجيل وفاة سابًق ا لنفس الشخص‬

‫أنا املّرص ح (ة) أسفله‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الرقم الوطين التعريفي (‪..................................................... :)NIN‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح بكل رشف‪ ،‬وتحت طائلة املسؤولية القانونية‪ ،‬أنه لم يتم تسجيل أي وفاة باسمي أو تخصين في السجل املدني‬ ‫الوطين أو املحلي‪ ،‬ولم يصدر أي حكم قضائي أو إداري ُيثبت وفاتي‪.‬‬

‫☐ لم يتم إصدار شهادة وفاة باسمي‬ ‫☐ لم يتم تسجيل وفاتي في أي بلدية أو جهة رسمية‬ ‫☐ أتعهد بإبالغ الجهات املختصة في حال وجود أي خطأ أو تسجيل سابق‬

‫الغرض من الترصيح‪:‬‬ ‫☐ تسوية تعارض في السجل الوطين‬ ‫☐ إصدار وثيقة بيومرتية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☑ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☑ شهادة ميالد‬ ‫☑ أي وثيقة داعمة أخرى (مراسلة رسمية‪ ،‬شهادة عدم الوفاة‪)...‬‬

‫أتعهد بصحة املعلومات املذكورة أعاله‪ ،‬وأتحمل كامل املسؤولية القانونية في حال ثبوت العكس‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬