طلب ترخيص طباعة أو نشر كتاب

وثيقة «طلب ترخيص طباعة أو نشر كتاب». ‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الثقافة والفنون‬ ‫مديرية الثقافة لوالية‪___________ :‬‬ ‫مصلحة تنظيم النرش والطباعة‬ ‫طلب ترخيص طباعة أو نرش كتاب‬ ‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ط‪.‬ك ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الجهة الطالبة‪:‬‬ ‫اسم املؤلف ‪ /‬دار النرش ‪ /‬الجمعية‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة القانونية‪ ☐ :‬مؤلف فردي ☐ دار نرش ☐ جمعية ثقافية ☐ مؤسسة فنية ☐ أخرى‬ ‫رقم السجل التجاري ‪ /‬رقم االعتماد‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪___________ :‬‬ ‫البلدية‪___________ :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني الرسمي‪..................................................... :‬‬ ‫املمثل القانوني ‪ /‬صاحب العمل‪..................................................... :‬‬ ‫بيانات الكتاب‪:‬‬ ‫عنوان الكتاب‪..................................................... :‬‬ ‫نوع الكتاب‪ ☐ :‬رواية ☐ ديوان شعري ☐ دراسة أكاديمية ☐ نص مرسحي ☐ قصة قصرية ☐ أخرى‬ ‫لغة الكتاب‪ ☐ :‬عربية ☐ فرنسية ☐ أمازيغية ☐ مزدوجة‬ ‫عدد الصفحات‪.......... :‬‬ ‫عدد النسخ املراد طباعتها‪.......... :‬‬ ‫الفئة املستهدفة‪ ☐ :‬عامة ☐ طالب ☐ أطفال ☐ مهتمون بالرتاث ☐ أخرى‬ ‫هل سبق نرش الكتاب؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫هل يحتوي الكتاب على صور أو محتوى مرئي؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫هل تم الحصول على رقم اإليداع القانوني؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة كاملة من الكتاب (ورقي أو إلكرتوني)‬ ‫☐ بطاقة تقنية للعمل‬ ‫☐ سرية ذاتية للمؤلف‬ ‫☐ خطة النرش أو التوزيع‬ ‫☐ إثبات حقوق النرش أو الترصيح القانوني‬ ‫☐ نسخة من االعتماد أو السجل التجاري‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫أتعهد أنا مقدم الطلب باستخدام الرتخيص في إطار قانوني‪ ،‬واحرتام حقوق املؤلف‪ ،‬وعدم نرش أو توزيع أي محتوى‬ ‫مخالف للقانون أو النظام العام‪ ،‬وتقديم نسخة من العمل النهائي للجهة املعنية‪.‬‬ ‫حرر بـ‪ ___________ :‬في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء مقدم الطلب‬ ‫ختم املؤسسة أو الجمعية (إن وجد)‬

• 1استيعاب الأفكار الأساسية في وثيقة «طلب ترخيص طباعة أو نشر كتاب»