طلب ترخيص باستعمال الأزياء أو الرموز التراثية في عروض فنية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الثقافة والفنون‬ ‫مديرية الثقافة لوالية‪___________ :‬‬ ‫مصلحة حماية الرتاث الثقافي‬

‫طلب ترخيص باستعمال األزياء أو الرموز الرتاثية في عروض فنية‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ر‪.‬ت ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫الجهة الطالبة‪:‬‬ ‫اسم الجمعية ‪ /‬املؤسسة ‪ /‬الفرقة‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة القانونية‪ ☐ :‬جمعية ثقافية ☐ مؤسسة فنية ☐ فرقة مستقلة ☐ أخرى‬ ‫رقم السجل التجاري ‪ /‬رقم االعتماد‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪___________ :‬‬ ‫البلدية‪___________ :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني الرسمي‪..................................................... :‬‬ ‫املمثل القانوني ‪ /‬صاحب املبادرة‪..................................................... :‬‬

‫بيانات العرض الفين‪:‬‬ ‫عنوان العرض‪..................................................... :‬‬ ‫نوع النشاط‪ ☐ :‬مرسحي ☐ موسيقي ☐ راقص ☐ ترويجي ☐ مختلط‬ ‫تاريخ ومكان العرض‪..................................................... :‬‬ ‫هل العرض مفتوح للجمهور؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫هل العرض موجه لألطفال أو الفئات الخاصة؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫هل سبق تقديم العرض من قبل؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫بيانات العنارص الرتاثية املستعملة‪:‬‬ ‫نوع األزياء أو الرموز‪ ☐ :‬لباس تقليدي ☐ زخارف ☐ أدوات رمزية ☐ شعارات ☐ أخرى‬ ‫املنطقة أو األصل الجغرافي‪..................................................... :‬‬ ‫عدد القطع أو العنارص‪.......... :‬‬ ‫هل العنارص أصلية أم مستنسخة؟ ☐ أصلية ☐ مستنسخة‬ ‫هل تم التنسيق مع الجهات املالكة أو الحافظة؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫هل سيتم تعديل أو إعادة تصميم العنارص؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ قائمة تفصيلية بالعنارص الرتاثية املستعملة‬ ‫☐ صور أو نماذج لألزياء أو الرموز‬ ‫☐ خطة العرض الفين أو السيناريو‬ ‫☐ موافقة خطية من الجهة املالكة (إن وجدت)‬ ‫☐ نسخة من االعتماد أو السجل التجاري‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أتعهد أنا مقدم الطلب باحرتام الرموز الرتاثية وعدم تشويهها أو استعمالها خارج السياق الثقافي‪ ،‬واملحافظة على‬ ‫أصالتها‪ ،‬وتقديم نسخة من العرض أو تقرير توثيقي للمديرية عند الطلب‪.‬‬ ‫حرر بـ‪ ___________ :‬في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء مقدم الطلب‬ ‫ختم الجمعية أو املؤسسة‬