طلب ترخيص بالدعاية أو الإشهار السمعي البصري

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة االتصال‬ ‫مديرية اإلعالم واالتصال لوالية‪___________ :‬‬

‫طلب ترخيص بالدعاية أو اإلشهار السمعي البرصي‬

‫رقم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫الجهة الطالبة‪:‬‬ ‫اسم املؤسسة ‪ /‬الوكالة‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة القانونية‪ ☐ :‬رشكة ☐ وكالة إشهارية ☐ مؤسسة إعالمية ☐ أخرى‬ ‫رقم السجل التجاري ‪ /‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني الرسمي‪..................................................... :‬‬ ‫املمثل القانوني‪..................................................... :‬‬

‫بيانات النشاط اإلشهاري‪:‬‬ ‫نوع اإلشهار‪ ☐ :‬تجاري ☐ اجتماعي ☐ توعوي ☐ سيايس ☐ ثقافي ☐ سياحي ☐ أخرى‬ ‫وسيلة البث‪ ☐ :‬قناة تلفزيونية ☐ محطة إذاعية ☐ منصة إلكرتونية ☐ متعددة الوسائط‬ ‫اسم الوسيلة اإلعالمية‪..................................................... :‬‬ ‫لغة اإلشهار‪ ☐ :‬عربية ☐ فرنسية ☐ أمازيغية ☐ مزدوجة‬ ‫مدة اإلعالن‪ .......... :‬ثانية ‪ /‬دقيقة‬ ‫عدد مرات البث‪.......... :‬‬ ‫الفرتة الزمنية املطلوبة للبث‪ :‬من ___ ‪ ___20 / ___ /‬إلى ___ ‪___20 / ___ /‬‬ ‫الفئة املستهدفة‪ ☐ :‬عامة ☐ فئة عمرية محددة ☐ جغرافية ☐ مهنية ☐ أخرى‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من السجل التجاري أو االعتماد القانوني‬ ‫☐ نسخة من املادة اإلشهارية (نص ‪ /‬فيديو ‪ /‬تسجيل صوتي)‬ ‫☐ عقد أو اتفاق مع الوسيلة اإلعالمية‬ ‫☐ خطة البث وجدول التوزيع‬ ‫☐ شهادة احرتام القواعد األخالقية والقانونية لإلشهار‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أتعهد أنا املمثل القانوني للمؤسسة بأن املادة اإلشهارية ال تتضمن أي محتوى مخالف للقانون أو النظام العام‪ ،‬وأنها‬ ‫تحرتم أحكام القانون العضوي لإلعالم رقم ‪ 05-12‬املؤرخ في ‪ 12‬جانفي ‪ ،2012‬وكافة التنظيمات الخاصة باإلشهار‬ ‫السمعي البرصي‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء املمثل القانوني‬ ‫ختم املؤسسة‬