طلب ترخيص بإدخال معدات سمعية بصرية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة االتصال‬ ‫مديرية اإلعالم واالتصال لوالية‪___________ :‬‬

‫طلب ترخيص بإدخال معدات سمعية برصية‬

‫رقم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫الجهة الطالبة‪:‬‬ ‫اسم املؤسسة اإلعالمية ‪ /‬الجهة املنظمة‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة القانونية‪ ☐ :‬مؤسسة إعالمية ☐ رشكة ☐ جمعية ☐ فرد ☐ أخرى‬ ‫رقم السجل التجاري ‪ /‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني الرسمي‪..................................................... :‬‬ ‫املمثل القانوني‪..................................................... :‬‬

‫بيانات املعدات املراد إدخالها‪:‬‬ ‫نوع املعدات‪ ☐ :‬كامريات ☐ أجهزة بث مبارش ☐ ميكروفونات ☐ وحدات مونتاج ☐ طائرات تصوير (درون) ☐‬ ‫أخرى‬ ‫عدد القطع‪.......... :‬‬ ‫العالمة التجارية ‪ /‬الطراز‪..................................................... :‬‬ ‫بلد املنشأ‪..................................................... :‬‬ ‫طريقة اإلدخال‪ ☐ :‬عرب الحدود الربية ☐ عرب املطار ☐ عرب امليناء ☐ أخرى‬ ‫تاريخ اإلدخال املتوقع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫مدة االستخدام‪ ☐ :‬مؤقتة (عدد األيام‪ ☐ )___ :‬دائمة‬ ‫الحدث أو النشاط املرتبط باملعدات‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ قائمة تفصيلية باملعدات‬ ‫☐ نسخة من الفاتورة أو عقد اإليجار (إن وجدت)‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية أو السجل التجاري‬ ‫☐ شهادة تأمني أو ترصيح جمركي (إن توفر)‬ ‫☐ رسالة توضيحية حول الغرض من االستخدام‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أتعهد أنا املمثل القانوني للمؤسسة باستخدام املعدات في إطار قانوني‪ ،‬واحرتام أحكام القانون العضوي لإلعالم رقم‬ ‫‪ 05-12‬املؤرخ في ‪ 12‬جانفي ‪ ،2012‬وجميع التنظيمات املعمول بها في مجال السمعي البرصي‪ ،‬وعدم استعمالها في أي‬ ‫نشاط غري مرصح به‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء املمثل القانوني‬ ‫ختم املؤسسة اإلعالمية‬