طلب ترخيص عرض أدوات أو قطع تراثية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الثقافة والفنون‬ ‫مديرية الثقافة لوالية‪___________ :‬‬ ‫مصلحة الرتاث الثقافي‬

‫طلب ترخيص عرض أدوات أو قطع تراثية‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ع‪.‬ت ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫الجهة الطالبة‪:‬‬ ‫االسم الكامل ‪ /‬اسم الجمعية أو املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة القانونية‪ ☐ :‬فرد ☐ جمعية ☐ مؤسسة ☐ متحف خاص ☐ أخرى‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬السجل التجاري ‪ /‬االعتماد‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪___________ :‬‬ ‫البلدية‪___________ :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني الرسمي‪..................................................... :‬‬ ‫املمثل القانوني ‪ /‬صاحب املبادرة‪..................................................... :‬‬

‫بيانات العرض‪:‬‬ ‫نوع األدوات أو القطع‪ ☐ :‬أدوات تقليدية ☐ مالبس تراثية ☐ قطع أثرية ☐ وثائق ☐ مختلط‬ ‫عدد القطع املقرتحة للعرض‪.......... :‬‬ ‫مصدر القطع‪ ☐ :‬ملكية شخصية ☐ مقتنيات جمعية ☐ استعارة من جهة أخرى‬ ‫هل القطع مصنفة كرتاث وطين؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫هل سبق عرضها في مناسبات سابقة؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫مكان العرض املقرتح‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ وفرتة العرض‪ :‬من ___ ‪ ___20 / ___ /‬إلى ___ ‪___20 / ___ /‬‬ ‫هل العرض مفتوح للجمهور؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫هل يتطلب تأمني خاص أو حماية؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ قائمة تفصيلية بالقطع مع الصور والوصف‬ ‫☐ شهادة ملكية أو إثبات مصدر القطع‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الهوية أو االعتماد‬ ‫☐ خطة العرض أو الربنامج الثقافي‬ ‫☐ موافقة الجهة املالكة (في حالة االستعارة)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أتعهد أنا مقدم الطلب بالحفاظ على القطع املعروضة‪ ،‬وعدم استعمالها خارج اإلطار الثقافي‪ ،‬واحرتام القوانني‬ ‫املنظمة للرتاث الثقافي‪ ،‬وتقديم تقرير ختامي بعد انتهاء العرض‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬في‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫إمضاء مقدم الطلب‬ ‫ختم الجمعية أو املؤسسة (إن وجدت)‬