استمارة سحب مركبة من الخدمة
وثيقة «استمارة سحب مركبة من الخدمة». الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية وزارة النقل مديرية النقل لوالية..................................................... : مصلحة تسجيل املركبات استمارة سحب مركبة من الخدمة رقم الطلب / .......... :س.م ___20 / تاريخ اإليداع___20 / ___ / ___ : ** .1معلومات مالك املركبة**: -االسم الكامل..................................................... : -تاريخ ومكان امليالد ______ / ___ / ___ :بـ ..................................................... -رقم بطاقة التعريف الوطنية..................................................... : -العنوان الكامل..................................................... : -رقم الهاتف املحمول..................................................... : -الربيد اإللكرتوني (اختياري)..................................................... : ** .2معلومات املركبة**: -نوع املركبة ☐ :سياحية ☐ نفعية ☐ شاحنة ☐ أخرى.......... : -رقم التسجيل..................................................... : -رقم الهيكل (رقم الشاسيه)..................................................... : -تاريخ أول تسجيل___20 / ___ / ___ : -الحالة الحالية ☐ :صالحة ☐ غري صالحة ☐ مترضرة ☐ غري قابلة لإلصالح ** .3سبب السحب من الخدمة**: ☐ تلف نهائي ☐ بيع املركبة للتفكيك ☐ تصدير املركبة ☐ تخزين طويل املدى ☐ أخرى..................................................... : ** .4الوثائق املرفقة**: ☐ البطاقة الرمادية األصلية ☐ نسخة من بطاقة الهوية ☐ شهادة معاينة فنية (إن ُو جدت) ☐ ترصيح رشفي بالسحب النهائي ** .5التعهد**: أّرص ح أنا املوقع أدناه أنين أطلب سحب املركبة املذكورة أعاله من الخدمة ،وأتعهد بعدم استعمالها في الطريق العام بعد تاريخ هذا الترصيح ،وأتحمل املسؤولية القانونية في حالة مخالفة ذلك. حرر بـ ___________ :بتاريخ___20 / ___ / ___ : اسم مقدم الطلب..................................................... : اإلمضاء ختم مديرية النقل
idara
الرافع
…شعبية وزارة النقل مديرية النقل لوالية..................................................... : مصلحة تسجيل املركبات استمارة سحب مركبة من الخدمة رقم الطلب / .......…
