استمارة سحب مركبة من الخدمة

وثيقة «استمارة سحب مركبة من الخدمة». ‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة النقل‬ ‫مديرية النقل لوالية‪..................................................... :‬‬ ‫مصلحة تسجيل املركبات‬ ‫استمارة سحب مركبة من الخدمة‬ ‫رقم الطلب‪ / .......... :‬س‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫**‪ .1‬معلومات مالك املركبة‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬ ‫**‪ .2‬معلومات املركبة‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع املركبة‪ ☐ :‬سياحية ☐ نفعية ☐ شاحنة ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهيكل (رقم الشاسيه)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ أول تسجيل‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬الحالة الحالية‪ ☐ :‬صالحة ☐ غري صالحة ☐ مترضرة ☐ غري قابلة لإلصالح‬ ‫**‪ .3‬سبب السحب من الخدمة‪**:‬‬ ‫☐ تلف نهائي‬ ‫☐ بيع املركبة للتفكيك‬ ‫☐ تصدير املركبة‬ ‫☐ تخزين طويل املدى‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ البطاقة الرمادية األصلية‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الهوية‬ ‫☐ شهادة معاينة فنية (إن ُو جدت)‬ ‫☐ ترصيح رشفي بالسحب النهائي‬ ‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه أنين أطلب سحب املركبة املذكورة أعاله من الخدمة‪ ،‬وأتعهد بعدم استعمالها في الطريق العام‬ ‫بعد تاريخ هذا الترصيح‪ ،‬وأتحمل املسؤولية القانونية في حالة مخالفة ذلك‪.‬‬ ‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم مديرية النقل‬

• 1استيعاب الأفكار الأساسية في وثيقة «استمارة سحب مركبة من الخدمة»