طلب استرجاع مركبة محجوزة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫املديرية العامة لألمن الوطين ‪ /‬قيادة الدرك الوطين‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مركز الحجز‪..................................................... :‬‬

‫طلب اسرتجاع مركبة محجوزة‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬إ‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب (مالك املركبة)‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات املركبة املحجوزة‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع املركبة‪ ☐ :‬سياحية ☐ نفعية ☐ شاحنة ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهيكل (رقم الشاسيه)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الحجز‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬سبب الحجز‪ ☐ :‬مخالفة مرورية ☐ حادث ☐ إجراء قضائي ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬الجهة اليت قامت بالحجز‪ ☐ :‬األمن الوطين ☐ الدرك الوطين ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬رقم املحرض أو اإلشعار‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ نسخة من البطاقة الرمادية‬ ‫☐ نسخة من محرض الحجز أو اإلشعار‬ ‫☐ شهادة تأمني سارية املفعول‬ ‫☐ وصل دفع الغرامة أو الرسوم (إن ُو جد)‬ ‫☐ ترخيص قضائي أو إداري (إن ُط لب)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه أنين أطلب اسرتجاع املركبة املحجوزة املذكورة أعاله‪ ،‬وأتعهد بصحة املعلومات املقدمة‪،‬‬ ‫واحرتام اإلجراءات القانونية‪ ،‬وعدم استعمال املركبة في الطريق العام إال بعد تسوية الوضعية القانونية‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬

‫اإلمضاء‬ ‫ختم الجهة املختصة‬